ASUHAN
KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI PADA NY. “S”
GESTASI
33 MINGGU 1 HARI DENGAN PRESENTASE BOKONG
DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP
TANGGAL
20 OKTOBER 2015
No.
Register : 16 70 65
Tanggal
Kunjungan : 20 Oktober 2015,
Jam 09.15 Wita
Tanggal
Pengkajian : 20 Oktober 2015,
Jam 11.10 Wita
Nama
Pengkaji : TASIK BINTOEN
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas
Istri/Suami
Nama : Ny. S / Tn. A
Umur : 23 Tahun / 28 Tahun
Nikah : 1 x ± 5 Tahun
Suku
: Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Bojung Tangaya
2. Riwayat
Kehamilan Sekarang
a. HPHT,
tanggal 02-03-2015
b. Kehamilan
yang kedua dan tidak pernah keguguran
c. Pergerakan
janin kuat di sebelah kiri
d. Pergerakan
janin pertama kali dirasakan pada bulan Juli-sekarang
e. Ibu
mendapat imunisasi di PKM
- TTI
tanggal 27 Juli 2015
- TT2
tanggal 31 Agustus 2015
f. Umur
kehamilan ± 7 bulan
3. Riwayat
Kesehatan Yang Lalu
No
|
Tahun
|
UK
|
Jenis
|
Penolong
|
BB
|
JK
|
Hidup
|
Mati
|
1
|
2010
|
Aterm
|
Normal
|
Bidan
|
3200
|
LK
|
YA
|
|
2
|
Kehamilan
Sekarang
|
|||||||
4. Riwayat
Kesehatan Lalu
a.
Tidak ada riwayat penyakit
jantung
b.
Tidak ada riwayat alergi
pada obat dan makanan
c.
Tidak ada riwayat keturunan
kembar dalam keluarga
d.
Tidak ada riwayat
ketergantungan pada obat-obatan dan minuman keras
e.
Tidak ada riwayat penyakit
menular seksual
5. Riwayat
Reproduksi
a.
Menarche : ± 13 Tahun
b.
Siklus haid : 28-30 Hari
c.
Lamanya : 5-7 Hari
d.
Dismenore : tidak ada
6. Riwayat
Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Spiritual
a.
Ibu senang dengan
kehamilannya sekarang
b.
Ibu berharap anaknya bisa lahir
normal
c.
Hubungan ibu dan keluarga
baik
d.
Penghasilan suami mencukupi
kebutuhan keluarga sehari-hari
7. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a.
Nutrisi
-
Sebelum Hamil : Nafsu makan
: Baik, frekuensi : 3x sehari, porsi : Nasi, Sayur, Buah-buahan.
-
Selama Hamil : tidak ada
perubahan
b.
Eliminasi
-
Sebelum Hamil : BAK : 5 – 6x
/ Hari, BAB : 1 – 2x / hari
-
Selama hamil : Tidak ada
perubahan
c.
Istirahat / tidur
-
Sebelum hamil : tidur siang
± 2 jam, tidur malam ± 8 jam
-
Selama Hamil : Tidak ada
perubahan
d.
Personal Hygiene
-
Sebelum Hamil :
Mandi:
2 x/hari, Sikat gigi: 2 x/hari, Keramas : 3-4 x /minggu
-
Selama Hamil : Tidak ada
perubahan
8. Pemeriksaan
Fisik
a. Keadaan
umum ibu baik
b. Kesadaran
komposmentis
c. Tanda-tanda
vital
TD : 120/80 MmHg
N : 84x / i
S : 36,7oC
P : 20x / i
d. BB
: 56 kg
e. TB
: 155 cm
f. Lila
: 25 cm
g. Inspeksi,
Palpasi, Auskultasi, perkusi
- Kepala
:
Kulit kepala bersih,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Wajah
:
Tidak ada odema dan
tidak tampak pucat
- Mata
:
Sclera putih dan
konjungtiva merah muda
- Mulut/gigi
:
Tampak bersih, tidak
ada caries dan bibir tidak pecah-pecah
- Leher
:
Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jubularis
- Payudara
:
Simetris kiri dan
kanan, putting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada
benjolan dan kolostrum sudah ada bila dipencet.
- Abdomen
:
Tampak linea nigra
dan striae livide, pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Palpasi :
Leopold I : 30 cm
Leopold II : Puka
Leopold III : Bokong
Leopold IV : BAP
Auskultasi :
DJJ terdengar kuat,
jelas dan teratur pada kuadran kanan atas dengan frekuensi 140x / menit
- Estermitas
atas dan bawah :
Tidak ada varises dan
oedema, reflex Patella (+)
h. Pemeriksaan
Laboratorium
- HB
: 11,8 gr%
- ALB
: (-)
- RED
: (-)
i. Pemeriksaan
USG
- Gravid
tunggal hidup
- BPD
7,69 DJA (+)
- Ketuban
cukup
- Plasenta
dicorpus
- Gravid
31 minggu + letak bokong
- TP
: 23 / 12 / 2015
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
Diagnosa
: GIIP1A0, Gestasi 33 minggu 1 hari, PUKA,
presentasi bokong, BAP, Hidup, Tunggal, Intrauterine, keadaan ibu dan janin
baik.
1. GIIP1A0
DS : ini kehamilan kedua dan tidak pernah
keguguran
DO : - Tonus otot kendor
-
Tampak linea nigra dan
striae albicant
Analisa dan interprestasi data :
a. Tonus
otot kendor menandakan telah ada peregangan pada kehamilan sebelumnya (ilmu
kebidanan 07-08)
b. Pada
multipara akan terjadi perubahan pada kulit abdomen,terdapat hyperpigmentasi
yang disebabkan stimulasi hormone yang meningkat yang keluar oleh lobus
anterior hipofisis,yang disertai striae livide dan setelah partus akan berubah
warna menjadi putih yang disebut striae albicant (ilmu kebidanan, Hanifa
Winjosastro 2007,hal 97)
2. Gestasi
33 minggu 1 hari
DS
:
- Umur
kehamilan ± 7 bulan
- HPHT
02-03-2015
DO :
- TP
09-12-2015
- Leopold
I : 30 cm (3 jrbpx)
Analisa dan interprestasi data :
Dari HPHT tanggal 20-03-2015 sampai dengan tanggal
20-10-2015 umur kehamilan terhitung antara 32-33 minggu, menurut rumus niegle
dan spielberg dengan mengukur TFU dan batas atas fundus uteri sampai dengan
simfisis diperoleh 30 cm dengan umur kehamilan 32-33 minggu.(Rustam muctar
2007, Hal 53)
3. PUKA
DS
: Pergerakan janin kuat terutama pada sebelah kiri
DO
: -
Pada palpasi leopold teraba
keras seperti papan disebelah kanan dan bagian-bagian terkecil disebelah kiri
dan terdengar denyut jantung disebelah kanan perut ibu.
Analisa dan interprestasi data:
DJJ
terdengar disebelah kanan pada auskultasi dan palpasi leopold II teraba
keras,bundar seperti papan disebelah kanan dan bagian-bagian terkecil disebelah
kiri perut ibu (ilmu kebidanan 2007,hal 129)
4. Presentasi
bokong
DS
: Pergerakan janin lebih dominan pada sisi kiri perut ibu
DO
: Pada palpasi leopold III terba bokong.
Analisa
dan interprestasi data :
Pada
palpsi leopold III teraba bagian lunak,bulat,tidak melenting menandakan bahwa
bagian terendah janin adalah bokong (Sarwono prawirohardjo 2008,hal 588)
5. BAP
DS
: -
DO:
Leopold IV : BAP(konvergen)
Analisa
dan interprestasi data :
Pada
palpasi leopold IV kedua tangan masih bisa bertemu atau bagian terbawah janin
masih dapat digerakkan diatas panggul berarti belum masuk PAP (mochtar rustam
2005,hal 51)
6. Hidup
DS
: Ada pergerakan janin dan disatu sisi yaitu perut bagian kiri
DO
: DJJ terdengar kuat dan jelas dengan frekuens 140 x/i
Analisa
dan interprestasi data :
Adanya
pergerakan janin dan DJJ yang jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi
120-160x/i menandakan bahwa janin hidup (Prawirohardjo 2008,hal 223)
7. Tunggal
DS
: Pergerakan janin hanya dirasakan pada satu sisi
DO
: Leopold I : 30 cm (3 jrbpx)
Leopold II : PUKa
Leopold III : Bokong
Leopold IV : BAP (konvergen)
Analisa
dan interprestasi data:
Pada
palpasi teraba 1 bokong,1 kepala,1 punggung dan terdengarnya DJJ pada 1 titik
serta pergerakan janin yang dirasakan hanya pada satu sisi perut ibu menandakan
bahwa janin tunggal (manuaba,ida bagus GDE 2005,hal:156)
8. Intrauterine
DS
: Tidak ada rasa nyeri pada saat janin bergerak
DO
: Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa
dan interprestasi data:
Intrauterine
merupakan bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan
janin dalam kavum uteri dimana pada hasil konsepsidapat tumbuh dan
berkembang,ibu yang tidak merasa nyeri atau pada saat janinnya bergerak
(Sarwono 2008, Hal : 205)
9. Keadaan
ibu dan janin baik
DS
: Pergerakan janin dirasakan kuat dibagian kanan atas perut ibu
DO
:
- DJJ
terdengar kuat,jelas dan teratur dengan frekuensi 140x/i
- Tanda-tanda
vital
TD :
120/80 MmHg
N : 84x / i
S :
36,7oC
P :
20x / i
Analisa dan interprestasi data:
- Gerakan
janin yang dirasakan ibu merupakan tanda bahwa janin hidup
- DJJ
terdengar kuat,jelas dan teratur serta berada dalam batas normal yaitu
120-160x/i
- Tanda-tanda
vital adalah suatu indicator untuk menentukan keadaan umum, dengan tanda-tanda
vital dalam baas normal menandkan keadaan umum ibu baik (Prawirohardjo 2008 Hal
: 223)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Untuk
kunjungan saat ini tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah poternsial
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi
dengan dokter untuk pereksiaan USG
Hasil
USG :
-
Gravid tunggal hidup
-
BPD 7,69 DJA (+)
-
Ketuban cukup
-
Plasenta dicorpus
-
Gravid 31 minggu + letak
bokong
-
TP : 23 / 12 / 2015
LANGKAH
V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Tujuan
:
- Proses
kehamilan berlangsung normal
- Keadaan
ibu dan janin baik
2. Kriteria
- Pertumbuhan
dan perkembangan janin sesuai umur kehamilan
- TTV
dalam batas normal
TD : (Normal systole 90-130
MMHg,Diastole 70-90 MmHg)
N : (Normal 60-100x/i)
S : (Normal 36,50C-37,50C)
P : (Normal 16-24 x /i)
- DJJ
dalam batas normal ( 120-160x/i)
- Aterm
(37-42 minggu)
3. Rencana
tindakan
a. Beri
penjelasan pada ibu tentang kehamilannya dengan kehamilan yang sungsang
Rasional :
Ketuban relative banyak
sehingga lebih sering terjadi kelainan letak
b. Berikan
pendidikan kesehatan pada ibu tentang gizi ibu hamil,istirahat yang cukup dan
personal hygiene
1. Gizi
pada ibu hamil
- Anjurkan
ibu untuk mempertahankan asuhan kalori
Rasional :
Dengan asuhan kalori dapat mempertahankan
darah untuk pertumbuhan uterus dan jaringan mammae serta pertumbuhan jann dan
plasenta beberapa sumber kalori seperti gandum dan umbi – umbian
- Anjurkan
untuk mengkonsumsi makanan sumber protein
Rasional :
Dapat membantu pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam Rahim misalnya ikan,telur,tahu dan tempe
- Anjurkan
untuk mengkonsumsi zat besi
Rasional :
Dengan mengkonsumsi zat besi
seprti sayuran hijau dapat mencegah terjadinya anemia
2. Istrahat
yang cukup
Rasional :
Dengan istirahat yang cukup
dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam Rahim serta meringankan beban kerja jantung
3. Personal
hygiene
Rasional :
Personal hygiene yang buruk
dapat menjadi tempat berkembangbiaknya kuman sehingga mudah terjadi infeksi
c. Anjurkan
pada ibu untuk datang memeriksaan kehamilannya jika mendapat salah satu tanda
bahaya kehamilan
- Perdarahan
pervaginam
- Sakit
kepala yang hebat dan menetap
- Penglihatan
kabur
- Oedema
pada wajah dan tungkai
- Nyeri
perut yang hebat
- Penurunan
gerak janin
- Mual
muntah yang berlebihan
- Kejang
- Demam
- Lewat
bulan (serotinus)
Rasional :
Dengan penjelasan ini dapat
mempercepat langkah investigasi dalam menegakkan diagnose dengan membuat
penatalaksanaan yang sesuaisehingga komplikasi dapat dicegah
d. Anjurkan
untuk melakukan gerakan nungging minimal 3x seminggu
Rasional :
Dengan gerakan nungging
dapat membantu janin keposisi normal
e. Beri
support pada ibu
Rasional :
Dengan support yang baik
maka ibu dapat lebih siap menghadapi dan menerima kehamilannya dengan senang
hati
f. Anjurkan
pada ibu untuk memilih tempat persalinan yang baik dan mempuyai fasilitas yang
memadai serta tenaga kesehatan yang professional
Rasional :
Dapat membantu proses
persalinan agar dapat berjalan dengan lancar tanpa penyulit atau komplikasi
g. Beritahu
tanda – tanda persalinan
Rasional :
Sehingga ibu bisa menghubungi
petugas atau kerumah sakit tanpa ada penyulit
h. Anjurkan
ibu untuk follow-up tanggal 23 november 2015 atau bila ada keluhan
Rasional :
Dengan kunjungan ulang atau
bila ada keluhan sehingga dapat mempermudah tindakan selanjutnya atau mencegah
timbulnya komplikasi
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 20 oktober 2015, Jam 11.20 wita
1. Menjelaskan
pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
“
Ibu mengerti dan merasa cemas
2. Memberikan
HE tentang
a. Gizi
pada ibu hamil
b. Personal
hygiene
c. Istirahat
yang cukup
“
Ibu mengerti dan memahami tentang HE yang diajarkan
3. Memberitahu
10 tanda bahaya kehamilan
- Perdarahan
pervaginam
- Sakit
kepala yang hebat dan menetap
- Penglihatan
kabur
- Oedema
pada wajah dan tungkai
- Nyeri
perut yang hebat
- Penurunan
gerak janin
- Mual
muntah yang berlebihan
- Kejang
- Ketuban
pecah dini
- Demam
- Lewat
bulan (serotinus)
“
Ibu mengerti dan mau menghubingi petugas kesehatan jika terjadi salah satu
tanda di atas
4. Menganjurkan
ibu untuk nungging minimal 3 kali seminggu
“
Ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Memberikan
dukungan pada ibu
“
Ibu senang
6. Mendiskusikan
dengan ibu dan keluarga tentang persiapan persalinan dan kelahiran
“
Ibu mengerti mengerti
7. Memberitahu
tanda-tanda persalinan
- Nyeri
dimulai dari punggung menjalar ke perut secara teratur
- Nyeri
perut atau mules yang semakin sering dan lama
- Nyeri
disertai pelepasan/pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
- Adanya
pengeluaran air ketuban dari jalan lahir secara tiba-tiba
“
Ibu mengerti dan siap menghubungi bidan atau petugas jika ada tanda-tanda persalinan
8. Menganjurkan
ibu untuk follow up 23 november 2015 atau bila ada keluhan
“
Ibu besedia follow up
LANGKAH VII. EVALUASI
1. Pertumbuhan
dan perkembangan janin sesuai dengan umur kehamilan dengan TFU 30 cm
2. Keadaan
umum ibu baik ditandai dengan :
tanda-tanda
vital :
TD : 120/80 MmHg
N : 84x / i
S : 36,7oC
P :
20x / i
3. Keadaan
janin baik ditandai dengan pergerakan aktif dan DJJ dalam batas normal 140x/i
4. Tidak
ada tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
- Perdarahan
pervaginam
- Sakit
kepala yang hebat dan menetap
- Penglihatan
kabur
- Oedema
pada wajah dan tungkai
- Nyeri
perut yang hebat
- Penurunan
gerak janin
- Mual
muntah yang berlebihan
- Kejang
- Ketuban
pecah dini
- Demam
- Lewat
bulan (serotinus)
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S
GESTASI
33 MINGGU 1 HARI DENGAN PRESENTASE BOKONG
DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP
TANGGAL
20 OKTOBER 2015
Data Subjektif (S)
1. Kehamilan
kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT
tanggal 02 – 03 – 2015
3. Umur
kehamilan ± 7 bulan
4. Pergerakan
janin dirasakan pada bulan juli 2015 sampai sekarang
5. Pergerakan
janin kuat di sebelah kiri perut ibu
6. Tidak
ada nyeri perut yang hebat selama hamil
7. Ibu
mendapat TT lengkap
Data Objektif (O)
a.
Keadaan umum ibu baik
b.
Kesadaran komposmentis
c.
Tanda-tanda vital
TD :
120/80 MmHg
N : 84x / i
S :
36,7oC
P :
20x / i
d.
BB : 56 kg
e.
TB : 155 cm
f.
Lila : 25 cm
g.
Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi, perkusi
-
Kepala :
Kulit
kepala bersih, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
-
Wajah :
Tidak
ada odema dan tidak tampak pucat
-
Mata :
Sclera
putih dan konjungtiva merah muda
-
Mulut/gigi :
Tampak
bersih, tidak ada caries dan bibir tidak pecah-pecah
-
Leher :
Tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jubularis
-
Payudara :
Simetris
kiri dan kanan, putting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada areola mammae,
tidak ada benjolan dan kolostrum sudah ada bila dipencet.
-
Abdomen :
Tampak
linea nigra dan striae livide, pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Palpasi
:
Leopold
I : 30 cm
Leopold
II : Puka
Leopold
III : Bokong
Leopold
IV : BAP
Auskultasi
:
DJJ
terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan atas dengan frekuensi 140x
/ menit
-
Estermitas atas dan bawah :
Tidak
ada varises dan oedema, reflex Patella (+)
h.
Pemeriksaan Laboratorium
-
HB : 11,8 gr%
-
ALB : (-)
-
RED : (-)
i.
Pemeriksaan USG
-
Gravid tunggal hidup
-
BPD 7,69 DJA (+)
-
Ketuban cukup
-
Plasenta dicorpus
-
Gravid 31 minggu + letak
bokong
-
TP : 23 / 12 / 2015
Analisa
(A)
GIIP1A0,
Gestasi 33 minggu 1 hari, PUKA, presentasi bokong, BAP, Hidup, Tunggal,
Intrauterine, keadaan ibu dan janin baik.
Penatalaksanaan
(P)
Tanggal 20 oktober 2015, Jam 11.20 wita
1. Menjelaskan
pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
“
Ibu mengerti dan merasa cemas
2. Memberikan
HE tentang
d. Gizi
pada ibu hamil
e. Personal
hygiene
f. Istirahat
yang cukup
“
Ibu mengerti dan memahami tentang HE yang diajarkan
3. Memberitahu
10 tanda bahaya kehamilan
- Perdarahan
pervaginam
- Sakit
kepala yang hebat dan menetap
- Penglihatan
kabur
- Oedema
pada wajah dan tungkai
- Nyeri
perut yang hebat
- Penurunan
gerak janin
- Mual
muntah yang berlebihan
- Kejang
- Ketuban
pecah dini
- Demam
- Lewat
bulan (serotinus)
“
Ibu mengerti dan mau menghubingi petugas kesehatan jika terjadi salah satu
tanda di atas
4. Menganjurkan
ibu untuk nungging minimal 3 kali seminggu
“
Ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Memberikan
dukungan pada ibu
“
Ibu senang
6. Mendiskusikan
dengan ibu dan keluarga tentang persiapan persalinan dan kelahiran
“
Ibu mengerti mengerti
7. Memberitahu
tanda-tanda persalinan
- Nyeri
dimulai dari punggung menjalar ke perut secara teratur
- Nyeri
perut atau mules yang semakin sering dan lama
- Nyeri
disertai pelepasan/pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
- Adanya
pengeluaran air ketuban dari jalan lahir secara tiba-tiba
“
Ibu mengerti dan siap menghubungi bidan atau petugas jika ada tanda-tanda
persalinan
8. Menganjurkan
ibu untuk follow up 23 november 2015 atau bila ada keluhan
“ Ibu besedia follow up
